백내장 입원 실손보험금 지급 거절한 보험사 2심에서도 ‘패소’

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백내장 수술 환자 입원 치료 실손의료보험금 지급을 거부한 보험사가 1심에 이어 2심에서도 패소했다.

보험사는 해당 환자가 외모 개선 목적으로 백내장 수술을 받았고 통원 치료 수준으로 보험금 지급 대상이 아니라고 주장했다.

하지만 법원은 수술 후 통증과 합병증 발생으로 입원 관찰이 필요하다는 담당 의사 소견을 인정했다.

실손보험 소비자권리찾기 시민연대(실소연)에 따르면 최근 부산지방법원은 백내장 수술 입원 보험금 지급을 거절한 보험사가 가입자 A씨에게 제기한 채무 부존재 확인 소송에서 원심(1심) 판결을 유지했다.

환자 A씨는 지난 2020년 11월 ‘기타 노년 백내장’으로 양안 수정체 초음파 유화술과 다초점 인공 수정체 삽입술 등의 치료를 받고 본인 부담금 899만5,450원을 청구했지만 지급이 거부됐다.

보험사는 세극등 현미경 검사상 수정체 혼탁이 확인되지 않아 백내장이라고 볼 수 없다고 주장했다.

A씨가 백내장 수술 전부터 착용하던 다초점 안경을 대체하기 위해 다초점 인공수정체를 삽입하는 수술 비용은 면책 대상으로 보험금 지급 책임이 없다고도 했다.

1심 재판부는 백내장 수술을 단순히 외모 개선 목적의 치료로 보기 어렵고 백내장 치료 과정에서 시력 교정 효과는 부수적인 것으로 보험사가 주장한 면책 대상으로 볼 수 없다고 판단했다.

2심 판결도 다르지 않았다. 백내장 수술에 따른 시력 교정 효과는 필연적이고 수술 후 통증과 합병증이 발생할 수 있어 일정시간 입원 관찰이 반드시 필요하다는 담당 의사의 의학적 소견도 인정했다.

또 세극등 현미경 검사 사진만으로는 백내장 여부를 판단할 수 없다며 보험사 측 의료 자문 회신 결과는 받아들이지 않았다. 이에 재판부는 백내장 수술로 인한 입원 보험금을 지급하라고 판결했다.

정경인 실소연 대표는 “이 판결은 진료 기록 감정 절차를 거쳐 백내장 수술에 대한 일반적인 검증까지 마친 것으로 판결 후 더 이상 보험사들이 백내장 수술 입원 보험금 지급을 거절할 명분이 없을 것으로 보인다”고 했다. 정 대표는 “이번 항소심 확정 판결은 진행 중인 유사 백내장 보험금 소송에 결정적인 영향을 미칠 것으로 예상한다”고 덧붙였다.

한편, 실소연이 진행하는 백내장 보험금 부지급 공동 소송 참여자는 2,000명에 달한다.

권대익 의학전문기자 dkwon@hankookilbo.com