건정심, 건강보험 지속가능성 제고 방안 확정
본인부담률·본인부담상한제 개편 예정
뇌 MRI, 상복부 초음파 등 급여 기준 조정
박민수(오른쪽) 보건복지부 제2차관이 28일 서울 서초구 국제전자센터 대회의실에서 열린 제3차 건강보험정책심의위원회에 참석하고 있다. 보건복지부 제공
정부가 1년에 365회 넘게 의료기관에서 외래 진료를 받는 등 상식적인 수준을 넘어서는 과다 의료 이용자에 대해 건강보험 본인부담률을 90%로 상향하기로 했다. '의료 쇼핑'으로 인한 건강보험 재정 누수를 막겠다는 취지다. 자기공명영상(MRI) 검사는 신경학적 검사 결과 이상 소견이 있는 경우에만 건강보험을 적용하고, 검사 횟수도 제한하기로 했다.
보건복지부는 28일 건강보험정책심의위원회(건정심)를 개최하고 이 같은 내용의 건강보험 지속가능성 제고 방안을 확정했다.
외래 과다 이용자, 본인부담률 상향… 본인부담상한제도 개편
'의료 쇼핑' 등 과다 의료 이용에 대한 관리가 강화된다. 건강보험의 외국인 피부양자, 해외 장기체류 영주권자에 대해서는 입국 후 6개월이 지나야 건보를 적용받을 수 있도록 했다.
내국인도 과다 의료 이용자의 경우 본인부담률을 높일 계획이다. 보건당국에 따르면 지난 2021년 통증 치료를 목적으로 연간 2,050회 외래를 이용한 내국인이 있었다. 하루 평균 5.6개의 의료기관을 방문한 셈인데, 정부는 이 같은 의료 남용을 막기 위해 연간 365회를 초과해 외래 진료를 받은 경우 현재 평균 20% 수준인 본인부담률을 90%까지 올리는 '외래의료이용량 기반 본인부담률 차등제(가칭)' 시행을 검토하기로 했다.
소득 구간별로 본인부담상한액을 둬 상한액을 초과할 경우 환급해주던 건보 본인부담상한제도 수술대에 오른다. 소득 6∼7분위의 기본 상한액은 현재와 같지만 요양병원 120일 초과 입원 시 상한액은 289만 원에서 375만 원으로 인상된다. 소득 상위 30%인 8∼10분위의 본인부담상한액도 인상되고, 10분위의 경우 요양병원에 120일 이상 입원하면 상한액이 598만 원에서 1,014만 원으로 늘어난다. 복지부는 본인부담상한제 환급금과 실손보험금 이중 수령을 방지하기 위한 방안도 마련할 계획이다
보장 강화 이후 MRI·초음파 남용… 급여 기준 조정
문재인 케어의 한 축인 자기공명영상(MRI)·초음파 보장성 강화도 재정비된다. 현재 급여가 적용되는 뇌·뇌혈관 MRI, 상복부 초음파 등에 대해 올해 중 급여 기준을 조정할 예정이다.
지금까진 두통과 어지러움 증상이 있을 때 신경학적 검사 후 MRI와 초음파 검사를 실시하면 건보 적용을 받았고, 뇌·뇌혈관 등 복합촬영을 하루 최대 3회까지 시행할 수 있었다.
그러나 앞으론 신경학적 검사 후 의사의 이상 소견이 있어야 건보 적용을 받을 수 있다. 최대 촬영 횟수도 하루 2회로 제한하는 것을 검토하고 있다. 초음파도 같은 날 여러 부위 촬영 시 최대 촬영 횟수를 제한하는 기준을 마련할 계획이다.
또 수술 전 초음파 검사 시행 시 급여 적용 여부의 기준이 불분명했던 것을 의학적으로 필요한 경우에만 적용하기로 했다. 건보 적용 예정이던 근골격계 등의 MRI·초음파 검사는 의학적 타당성 등을 검토해 필수 항목 중심으로 제한적 급여화를 추진한다.
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