대법원 "백내장 수술≠입원 치료” 확정 판결
환자 개별 조건 따라 입원·통원 여부 달라져
자비 부담에 '과잉 치료' 관행 제동 걸릴 듯
게티이미지뱅크
'백내장 수술' 과잉 치료 관행에 제동이 걸렸다. 대법원이 백내장 수술 보험금 지급을 둘러싼 소송에서 백내장 수술을 ‘입원 치료’로 분류했던 의료계 관행을 뒤집고 ‘통원 치료’에 해당한다고 판단하면서다. 통원 치료로 분류되면 1,000만 원이 넘는 수술비를 자비로 감당해야 하는 만큼 보험소비자의 각별한 주의가 요구된다.
19일 보험업계에 따르면, 대법원은 16일 A보험사가 백내장 수술을 받은 실손보험 가입자 B씨를 상대로 제기한 보험금 지급 불가 소송에서 원고 승소 판결한 원심을 심리불속행 기각으로 확정했다. 이는 원심의 판단에 법리적 하자가 없다는 뜻으로, A사가 B씨에게 통원 치료비 이외에 보험금을 지급할 필요가 없다는 것이다.
보험업계는 "백내장 수술은 ‘통원치료’가 원칙"이라는 점이 확인됐다고 강조한다. 그간 백내장 수술은 '담당 의사의 입원 판단’에 따라 입원 치료로 분류돼 보험금이 지급돼 왔는데, 앞으로는 담당 의사 판단에 더해 △의료 기관에서 관리를 받을 필요성 △최소 6시간 이상 관찰 필요성 △증상·치료 경위 등 환자의 개별적인 조건까지 만족해야 ‘입원 치료’로 인정받을 수 있기 때문이다. 업계 관계자는 “백내장 수술이 통상 2시간 남짓 걸리는 걸 감안하면 아주 특별한 환자를 제외하고는 앞으로 통원 치료가 기본이 될 것”이라고 전망했다.
불어난 백내장 수술 보험금 지급 규모도 줄어들 것으로 예상된다. 보험금 지급 규모는 지난해 9,834억 원으로, 2016년(779억 원)과 비교해 10배 이상 늘어난 상태다. 보험업계와 금융당국은 보험금 지급액 급증 배경으로 일부 의료기관의 불필요한 과잉 진료를 의심하고 있다. 향후 불필요한 보험금 지급이 줄어들 경우, 대다수 실손보험 가입자의 보험료 증가 부담도 감소할 것으로 예상된다.
백내장 수술을 받는 실손보험 가입자라면 보험금 지급 현황을 꼼꼼히 따져야 한다. 백내장 수술이 입원 치료로 분류되면 통상 5,000만 원까지 받을 수 있었지만 통원 치료 판정을 받으면 통상 한도가 25만 원 안팎이기 때문이다. 수술비 대부분을 소비자가 부담해야 할 수도 있다. 업계 관계자는 “병원에서 백내장 진단을 받았더라도, 입원·통원치료 판단 여부에 따라 지급 보험금이 달라질 수 있다는 점에 유의해야 한다"고 조언했다.
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