"백내장 실손보험금 못 받았다" 불만 급증... 보험사 대책 마련

올 1분기 백내장수술 보험금 지급액 역대 최대
지급심사 강화로 '선의의 피해자' 발생하기도
보험업계, 콜센터 운영 등으로 분쟁 방지 나서

게티이미지 뱅크

정당한 절차를 거쳐 백내장수술을 받고도 실손의료보험(실손보험)금을 받지 못했다는 가입자 불만이 늘자 보험업계가 소비자 보호방안을 마련했다. 보험업계는 관련 콜센터를 운영하고, 의료 조사 대상 선정 기준을 공시해 보험금 관련 분쟁을 방지할 계획이다.

생명·손해보험협회는 6일 실손보험금 지급 관련 분쟁을 줄이기 위해 보험사별로 ‘백내장수술 실손보험 상담콜센터’를 올해 말까지 운영할 예정이라고 밝혔다. 가입자는 콜센터를 통해 △안과 방문 시 확인·요청해야 하는 사항 △보험금 지급심사 절차 △백내장수술 보장 보험상품 등을 안내받을 수 있다.

보험업계가 소비자 보호방안을 마련한 배경에는 백내장 과잉 진료와 이로 인해 까다로워진 보험금 지급심사가 자리 잡고 있다. 보험업계는 최근 일부 병·의원이 불필요한 백내장 수술을 유도한 탓에 보험금 누수가 심각한 상황에 도달했다고 판단하고 있다. 실제로 보험사가 올해 1분기 지급한 백내장 관련 실손보험금은 역대 최고치인 4,570억 원에 달한다.

이 때문에 보험사는 제3의 의료기관에 보험금 청구가 정당한지 판단해달라는 취지의 ‘의료 자문’을 의뢰해왔다. 실손보험금 누수 규모가 커지면서 의료 자문 건수(2020년 2만348건→지난해 2만2,589건)와 부지급 건수(436건→1,036건)도 증가했다.

문제는 정당하게 백내장 수술을 받은 소비자도 보험금을 지급받지 못하는 상황이 발생해 관련 민원이 크게 늘고 있다는 점이다. 이에 보험업계는 콜센터 운영과 더불어 △조사 대상 선정 기준 공시 △의료 자문 의뢰 사유 설명 의무화 △피해 구제 절차 안내 등 ‘보험사기 예방 모범 규준’ 등을 철저히 준수해 나가겠다고 밝혔다.

손해보험협회 관계자는 “최고 3,000만 원의 포상금을 주는 백내장 보험사기 특별신고 제도를 이달 말까지 연장해 실손보험금 누수도 방지할 계획”이라고 밝혔다.

박주희 기자 jxp938@hankookilbo.com