개인 실손의료보험 위험손해율, 그래픽=박구원기자

국민건강보험공단과 보험업계가 실손의료보험 손해율 상승에 건강보험 보장성 강화 정책, 이른바 ‘문재인케어(문케어)’가 미친 영향을 놓고 논쟁을 벌이고 있다.

보험업계는 실손보험 손해율 급등이 문케어 탓이라는 입장이다. 정책 시행 이후 진료 횟수가 늘어나면서 실손보험이 감당해야 할 비급여 진료비가 따라 부풀어 오르는 ‘풍선효과’가 발생했다는 것이다. 반면 건보공단은 손해율 상승과 문케어는 서로 연관이 없으며 외려 보험사가 건보 보장성 강화의 ‘반사이익’을 얻고 있다는 입장이다. 이번 논쟁이 내년 실손보험료 인상률 결정과 직결되리란 전망 때문에 양측은 더욱 팽팽히 맞서는 형국이다.

 ◇통계 두고 신경전 

14일 보험연구원은 ‘건강보험정책연구원 보도자료에 대한 설명자료’를 발행했다. 앞서 건보공단 산하 정책연구원이 문케어와 실손보험 손해율 상승은 연관관계가 없다는 내용으로 12일 공개한 ‘보장성강화 정책과 실손보험과의 상관관계’ 보고서를 반박하기 위한 자료다.

두 기관의 입장차는 통계 해석에서 비롯한다. 정책연구원은 2011~17년 건보 보장률과 실손보험 손해율 통계를 분석해 두 변수 간에 통계적 연관성이 없다고 밝혔다. 이에 보험연구원은 “둘은 성격이 전혀 다른 지표로 연관관계를 살피는 것이 무의미하다”고 반박했다. 보험업계는 문케어가 2017년 하반기부터 시행된 만큼 2018년 이후 손해율을 살펴야 한다고도 지적한다.

손해율 산정 방식의 적정성을 두고도 의견이 엇갈린다. 정책연구원은 보험사들이 전체 납부보험료에서 사업비 등 부가보험료를 제외한 위험보험료에 한해 실손보험 손해율을 산출하는 탓에 손해율이 부풀려진다고 지적했다. 부가보험료는 엄연히 보험사 수입인데, 이걸 빼고 손해율을 계산하는 건 부적절하다는 것이다. 보험연구원은 현행 산정 방식은 금융당국 규정에 근거한 것이며, 위험보험료에 근거한 손해율과 부가보험료에 근거한 영업손해율은 산정 목적이 달라 별도 계산해야 한다는 입장이다.

 ◇반사이익인가 풍선효과인가 

양측 입장차는 근본적으로 문케어가 실손보험에 미치는 반사이익과 풍선효과 가운데 어느 쪽에 더 주목할 것인가에서 비롯한다. 보건복지부와 건보공단은 건강보험 보장성 강화가 비급여 영역을 축소해 결과적으로 실손보험 지출을 줄이기 때문에 보험사가 문케어로 인해 반사이익을 얻는다는 입장이다. 지난해 한국개발연구원(KDI)은 문케어 실시로 실손보험금이 6.15% 감소한다는 연구 결과를 발표했고, 이는 올해 손보사들의 실손보험료 인상을 억제하는 주요 근거가 됐다.

보험사들은 반사이익을 부정하는 것은 아니지만 비급여 진료비가 예상을 깨고 늘어나면서 발생하는 손실이 그보다 더 크다는 입장이다. 게다가 반사이익 부분을 보험료에 서둘러 반영한 것이 풍선효과로 인한 부담을 더욱 키웠다는 시각이다. KDI는 올해도 문케어로 인한 보험료 절감 효과를 계산해 공개할 예정인데, 이 역시 내년 실손보험료 산정에 영향을 미칠 가능성이 크다. 보험업계가 정부 측 논리를 적극 반박하고 있는 이유다.

 ◇“실손보험 구조 개선ㆍ비급여 관리 병행해야” 

다만 양측 모두 실손보험 상품구조가 과잉진료 등 비급여 비용 증가를 유발하고 있다는 데에는 이견이 없다. 현행 실손보험은 미용ㆍ성형 등 일부 항목을 제외하면 사실상 비급여 진료 전반을 보장하는 상품이 된 터라 여건 변화에 따라 의료비가 쉽게 팽창할 수 있는 환경이 조성된 셈이다.

보험연구원은 “보험료 차등제 도입 등 상품구조 개선을 제안해 논의하고 있지만 이미 다수가 가입한 계약을 변경하는 것은 어렵기 때문에 결국 비급여 의료제도 개선이 병행돼야 한다”고 밝혔다. 보험업계 관계자는 “비급여 진료비 관리 측면에서 보면 사실상 건보와 보험사들의 입장이 같은 셈”이라며 “양측이 다투기보다는 생산적인 해법을 도출하는 데 협력해야 한다”고 말했다.

인현우 기자 inhyw@hankookilbo.com

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