질본 역학조사 결과 발표… 피해자 51명서 비결핵항산균 검출
지난해 서울 서초구 박연아 이비인후과에서 근육주사를 맞은 환자들에게 집단적으로 발생한 이상반응은 병원의 세균 감염 부주의로 발생한 사고였던 것으로 드러났다. 이대목동병원 신생아 사망 사건과 최근 강남 피부과에서 발생한 패혈증 등 최근 들어 주사제 관리 문제에 따른 병원 내 감염 사건이 잇따르고 있다. 보건당국은 빠르면 이달 중 ‘의료감염관련 종합예방대책’을 발표할 예정이다.
4일 질병관리본부와 서초구보건소는 지난해 여름 박연아 이비인후과에서 발생한 주사부위 이상반응에 대한 역학조사 결과를 발표했다. 당국은 2017년 7월15일부터 9월25일 사이 해당 의원에서 삼진제약의 '리오마이신 0.5g 1 바이알'과 휴온스의 '휴온스 주사용수 2mL'를 섞은 주사제를 근육에 맞은 환자 가운데 주사부위 통증, 부종, 붉어짐, 딱딱한 덩어리 형성, 열감, 농 형성 등의 이상반응이 발생한 51명을 대상으로 역학조사를 진행했다.
조사 결과 이상반응이 발생한 환자 22명의 검체에서 비결핵항산균인 마이코박테리움 압세수스가 나왔고, 그 중 14명의 검체는 유전자 염기서열이 일치했다. 유전자 염기서열이 동일하다는 말은 환자들을 감염시킨 원인이 동일하다는 뜻이다.
질병관리본부는 의료진과 환자, 병원환경, 감염관리 실태를 조사하고 주사 준비와 투여 과정을 재연해본 결과 이번 집단 발생의 원인 병원체는 마이코박테리움 압세수스로 추정된다고 밝혔다. 비결핵항산균은 물과 흙 등 자연계에서 번식하고 병원성은 낮지만, 면역저하자가 노출되거나 균에 오염된 물질이 수술과 같은 침습적 시술을 통해 몸속에 유입된 경우에는 병이 생길 수 있다.
식품의약품안전처와 한국의약품안전관리원의 조사 결과, 해당 의원에서 사용된 약품의 원제품은 무균검사 결과 음성이 확인됐고 동일약품이 공급된 다른 의료기관에서 이상반응 발생이 확인되지 않았다. 따라서 질병관리본부는 감염원인에 대해 “주사제 준비, 주사제 투여행위, 개봉한 주사용수를 보관했다가 다시 사용하는 과정 등 주사제의 사용과 관리 중 오염으로 주사부위에 이상반응이 발생했을 역학적 개연성이 있는 것으로 판단된다”고 밝혔다.
보건복지부는 주사 처치로 인한 이상반응을 방지하기 위해 의료관련 감염 예방관리 종합대책을 수립 중이다.
최진주기자 pariscom@hankookilbo.com
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