금감원 분쟁조정위원회 조정 결과
“흥국화재 주장 받아들일 수 없다”
국가유공자 배우자인 A씨는 지난 6월 가슴통증으로 보훈병원에서 통원치료를 받았다. 치료비로 총 29만1,300원이 나왔지만 보훈대상자였던 A씨는 국가에서 의료비로 17만4,780원을 지원 받아 실제론 11만6,520원만 부담했다.
A씨는 실손의료보험이 가입된 흥국화재에 처음 환자부담 총액으로 책정된 29만여원을 기준으로 약 25만원의 실손보험금을 지급해 달라고 청구했다. 하지만 흥국화재는 A씨가 실제로 낸 의료비를 기준으로 보험금(10만1,520원)을 지급했다. A씨는 보험사가 보험금을 과소지급 했다며 금융감독원 분쟁조정위원회(이하 조정위)에 분쟁조정을 신청했고 조정위는 A씨 손을 들어줬다.
그간 일부 보험사가 국가유공자와 같은 보훈대상자의 실손보험금을 매길 때 보험사에 유리한 기준을 적용, 보험금을 덜 지급한 것으로 드러났다. 앞으로는 A씨 사례처럼 국가에서 의료비를 지급받는 보훈대상자란 이유로 보험사가 실손보험금을 과소 지급하는 관행에 제동이 걸릴 걸로 보인다.
금감원 분쟁조정위원회는 국가유공자 등 보훈대상자를 위한 국가 의료비 지원금은 이들을 합당하게 예우하자는 취지에서 지급된 돈으로 보험사가 실손보험금 산정 때 이를 반영해 과소지급해선 안 된다고 22일 밝혔다.
흥국화재는 분쟁조정 과정에서 실제 낸 의료비를 기준으로 보험금을 산정하는 게 원칙이라고 주장했다. 2012년 12월에 개정된 표준약관에도 ‘본인이 실제로 부담한 금액’이란 문구가 들어가 있어 A씨에게 국가에서 지급받은 의료비를 뺀 나머지를 근거로 보험금을 지급한 건 타당하다는 것이다.
하지만 조정위는 보험사 주장을 모두 받아들이지 않았다. 현행 보험사 약관에 ‘산재보험에서 보상받는 의료비’ 외 별도의 공제 대상이 나와 있지 않고 약관에 나온 ‘실제로 부담한 금액’을 ‘납부한’ 금액으로 해석할 근거가 부족하다는 게 이유다. 무엇보다 조정위는 보험사들이 애초 국가유공자의 보험료를 매길 때 의료비 지원금을 반영해 보험료를 깎아주지 않는다고 지적했다. 보험금을 지급할 때만 이를 반영해 보험금을 깎는 건 결국 국가의료비 지원금이 보험사 이익이 된다는 점에서 부당하다는 것이다.
분쟁조정위원회는 외부위원 28명과 금감원 부원장 2명 등으로 구성돼 있다. 보험사들은 앞으로 유사한 사례가 발생하면 이번 조정위 결정을 기준으로 약관을 해석해야 한다. 다만 이번 조정을 이용해 보험사에 유리한 쪽으로 약관을 바꿀 순 없다. 일괄 소급은 어렵다. 홍장희 금감원 팀장은 “과거 비슷한 피해를 입은 보험가입자가 금감원 분쟁조정위원회에 조정을 신청하면 보험사에 이번 결정을 근거로 권고 판정을 내리게 돼 보험금을 돌려받을 수 있다”고 말했다.
김동욱 기자 kdw1280@hankookilbo.com
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