건강보험심사평가원의 진료비 심사에 대한 병원들의 이의신청 횟수가 크게 늘어나 이들에게 돌려주는 돈도 급증한 것으로 나타났다.
19일 심평원이 국회 보건복지위원회 김명연(자유한국당) 의원에게 제출한 자료에 따르면, 2013년부터 올해 상반기까지 4년 반동안 제기된 진료비 심사 이의신청은 총 317만9만722건이었다.
이의신청은 2013년 54만3,482건에서 2016년 93만3,461건으로 3년새 72% 급증했다. 또 이의신청으로 병원이 인정해달라고 요구한 진료 액수는 2013년 620억원에서 2016년 1,022억원으로 65% 증가했다.
이의신청이 수용되는 건수도 많아졌다. 인정률은 2013년 40.1% 였지만 3년 뒤인 2016년에는 10%포인트 증가해 52%로 올라섰다. 인정률은 올해 상반기에는 68%나 된다.
이의신청을 통해 인정된 진료비 규모도 2013년 90억5,100만원에서 2016년 313억4,800만원으로 3배 이상 늘었다.
건강보험 환자가 병원에서 진료를 받으면 병원은 환자가 직접 내는 본인부담금을 제외한 건강보험부담금을 심평원에 청구한다.
심평원은 이 청구 내역이 적절한지 심사해 그 결과를 건강보험공단에 전달하고, 공단은 이를 근거로 의료기관에 진료비를 주게 된다.
이의신청이 늘고 인정률까지 높아지는 것은 심평원의 심사기준과 과정에 불만을 가졌던 의료기관들이 심사 결과를 순순히 받아들이기보다 사안에 따라서는 적극적으로 다투고 있기 때문으로 분석된다.
실제로 최근에 인정받은 이의신청 10건 중 3건은 의료기관이 직접 의학적 타당성을 입증한 경우였다.
올해 1∼6월 인정된 27만1,042건 가운데 7만7,989건(29%)은 병원에서 적정진료라는 것을 증명하는 자료를 제출했거나 의학적 타당성을 주장해 이겼다.
심평원에 불복해 의료기관이 법원에 제기한 소송은 지난 4년반 동안 54건이었는데 법원은 이 중 63%인 34건에 대해서 의료기관의 손을 들어줬다.
이성택 기자 highnoon@hankookilbo.com
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