보험사 4곳에 10개 이상 보장성 보험에 가입했던 50대 여성 A씨. 그는 지난 2008~2012년 4년 동안 무려 절반 이상(839일)을 병상에서 보냈다. 요통 등을 이유로 12개 병원에서 짧게는 4일, 길게는 23일씩 입원치료를 받은 A씨는 지난해 치료ㆍ입원ㆍ간병비 명목의 보험금을 청구했다. 해당 보험사들은 A씨가 보험금을 노려 고의로 입원했다며 경찰에 수사를 의뢰했지만 경찰의 요청을 받은 건강보험심사평가원(심평원)은 뚜렷한 증거를 찾지 못한 채 결국 A씨의 입원이 적정했다고 판단했다. 경찰에서 무혐의를 받은 A씨는 5억원의 보험금을 챙겼고, 요즘도 여러 병원에서 입ㆍ퇴원을 반복하고 있다.
급증하는 보험사기를 막기 위해 제정된 보험사기방지특별법이 오는 9월30일부터 시행을 앞두고 있지만 보험사기의 단골 수법인 허위 입원을 막을 제도적 장치는 여전히 현실성이 떨어진다는 지적을 받고 있다.
31일 금융감독원에 따르면 허위 입원을 포함한 ‘허위 사고 보험사기’ 적발금액(4,963억)은 지난해 전체 보험사기 피해액(6,549억원)의 75%를 차지했다. 특히 허위 사고 가운데 허위 입원ㆍ장해ㆍ진단에 따른 보험사기 적발금액(1,381억원)은 전년(963억원) 대비 43.4%나 늘어날 만큼 급증세다. 나이롱 환자, 의사, 브로커 등 이런 허위 입원 사기에 가담한 사람만 1만명이 넘는다. 보험업계 관계자는 “자동차사고 관련 사기는 블랙박스 도입 등으로 많이 줄었지만 허위 입원은 이미 치료를 받은 뒤 보험금을 청구하는 구조여서 조사가 어려운 허점을 틈 타 계속 늘고 있다”고 전했다.
허위 입원을 가려 낼 결정적 증거는 특별법 상 심평원이 전담하는 ‘입원적정성’ 판단이다. 보험금을 청구한 질환이 실제 환자가 앓는 병이 맞는지, 치료를 위해 얼마나 입원해야 하는지, 실제 해당 환자가 입원했는지 여부 등을 따지는 것이다.
하지만 법 시행이 임박했는데도 정작 심평원은 정확한 가이드라인이 없어 평가하기가 혼란스럽다는 입장이다. 심평원 관계자는 “지금도 신청이 접수되면 전문가 5명으로 구성된 심사위원회가 입원적정성을 판단하지만, 제공되는 자료가 진료기록부, 명세서 수준에 그치는데다 ‘어떤 병은 몇 일 정도의 입원이 적절하다’는 식의 공인된 심사기준도 없어 판단이 쉽지 않다”고 말했다. 당장 진료기록부뿐 아니라 환자의 전체 통원내역, 지병 여부 등을 폭넓게 살필 수 있도록 관련 규정부터 보완돼야 한다는 게 심평원의 주장이다.
보험사들도 의사나 병원이 환자와 짜고 진료기록을 허위로 작성한 경우, 심평원 심사에서 아예 적발되기 어렵다는 점을 지적하고 있다. 또 지금은 병원마다 입원한 기간을 따로 떼어 적정성 심사를 하는 구조여서 A씨처럼 같은 병으로 여러 병원을 옮겨 다닌 ‘메뚜기 환자’는 잡아내기 어렵다고 주장한다.
손해보험협회 관계자는 “심평원이 입원적정성을 심사할 때 여러 병원의 입원기록을 취합한 통합 자료를 심사할 근거를 시행규칙에 넣어야 한다”고 강조했다.
강지원기자 stylo@hankookilbo.com
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