내년부터 의사 소견과 무관하게 자의적으로 입원한 환자는 실손의료보험에서 의료비를 보장 받을 수 없다. ‘나이롱 환자’ 등 과잉 의료 이용을 막기 위한 조치다.
금융감독원은 이 같은 내용을 담은 실손의료보험 표준약관 개정안을 예고했다고 8일 밝혔다.
개정안은 약관에 ‘입원 기간 중 의사의 지시를 따르지 않거나, 의사가 통원 치료가 가능하다고 인정함에도 피보험자의 자의적인 입원으로 인해 발생한 의료비는 보장하지 않는다’고 명시하기로 했다. 지금까지는 ‘피보험자가 의사의 지시를 따르지 않아 증상이 악화된 경우’만을 보장 제외 사유로 명시해 보험금을 노리고 임의로 입원하는 환자들을 막기가 사실상 불가능했다.
비(非)응급 환자가 대학병원 응급실 등 전국 43개 상급종합병원 응급실을 이용할 때 내는 비용도 보장 대상에서 제외된다. 국민건강보험은 응급실 과밀화를 막기 위해 이 같은 경우 6만원 안팎의 응급의료관리료를 환자가 전액 부담하도록 하고 있으나, 실손의료보험이 이를 보장해 제도의 실효성이 떨어진다고 판단한 것이다. 그러나 상급종합병원이 아닌 병원의 응급실을 이용할 때 생기는 의료비는 계속 보장한다.
반면 개정안은 구강, 혀, 턱 관련 질환에 따른 치과 치료와 진성조숙증 치료를 위한 호르몬 투여, 요실금을 제외한 비뇨기계 질환을 보장 항목으로 명확히 하기로 했다. 이런 내용이 약관에 명확하게 기재되어 있지 않아 소비자가 청구를 포기하거나 일부 보험회사가 보험금을 지급하지 않는 현실을 고려했다.
그 동안 ‘국민체감 20대 금융관행 개혁’ 차원에서 발표했던 실손의료보험 관련 내용도 개정안에 반영했다. 정신분열병, 기분장애 등 증상이 비교적 분명한 일부 정신질환에 대한 보장, 퇴원할 때 치료 목적으로 처방 받은 약제비의 입원의료비 포함 등이다. 개정안은 내년 1월부터 시행할 예정이다.
송옥진기자 click@hankookilbo.com
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