유력 대선후보들이 한결같이 건강보험 보장성 수준을 크게 높이겠다고 약속하고 있다. 반가운 일이다. 경제협력개발기구(OECD) 국가의 경우 보장성이 80% 이상이며, 보험료율은 평균 10%를 훨씬 상회한다. 보장성을 높이려면 우리 건강보험이 비용대비 효과성에서 월등하다 해도 현재 보험율 5.8%에서 상당수준의 인상은 불가피할 것이다. 하지만 우리 국민은 보험료인상에 호의적이지 않다. 의료의 공공성에 대한 인식 등 역사적ㆍ사회적 배경이 서구유럽과는 서로 다른 배경도 있지만, 보험료 부과에 대한 뿌리 깊은 불신도 큰 몫을 차지하고 있다.
이는 지난해 국민건강보험공단의 총 민원 건수 7,760만건 중 보험료와 관련된 민원이 82%로 약 6,400만건을 차지하는, 상상초월의 민원규모에서 잘 보여주고 있다. 현행 보험료 부과체계에 대한 국민들의 불만은 어제오늘 이야기가 아니다. 실직 또는 은퇴자 대부분이 소득이 없거나 크게 감소함에도 집과 자동차가 있다는 이유만으로 지역보험료가 몇 배나 올라가기도 한다. 지역가입자는 재산ㆍ자동차 보험료 비중이 무려 61%로 과도하여 부담능력에 비례한 부과원칙에 위배되고, 전월세에도 보험료를 부과하여 부담능력을 왜곡하고 있다는 지적이 지속적으로 제기되었지만 해결의 실마리를 찾지 못하고 있다.
근로소득만 있는 직장가입자와 근로소득 외에 다른 소득이 있는 가입자 간에 보험료 부담의 불형평성도 광범위하게 발생하고 있으며, 이를 악용해 위장취업을 하는 등 도덕적 해이현상도 심각하다. 보험료 부담의 형평성과 공정성에 치명적인 결함을 안고 있는 것이다. 이러한 문제점의 배경에는 2000년 건강보험통합시의 소득파악률 미흡이 자리했었다. 하지만 이후 13년이나 지나 소득파악률의 급상승 등 외부환경은 크게 변했다. 보험료 부과체계에 대해 진지하게 해답을 찾아야 할 시점이다. 그 근거와 이유는 명확하다.
첫째, 현재 공단의 소득파악률은 우려할 만큼 낮지 않다. 공단은 국세청 등으로부터 종합과세되는 사업ㆍ이자ㆍ배당ㆍ연금ㆍ근로ㆍ기타소득 등 종합소득자료를 보유하고 있는데, 이를 통해 전체 2,116만1,000세대 중 79.7%인 1,685만6,000세대의 소득자료를 확보하고 있다. 게다가, 국세청의 협조를 얻게 된다면 일용근로소득(549만명)과 양도·상속·증여소득(65만명) 및 퇴직소득, 4,000만원 이하 이자·배당소득의 자료까지 확보하게 되어 실제 소득 무자료세대수는 극히 적을 것으로 예측된다. 이러한 상황을 고려하면 지난 8월 건보공단 쇄신위원회 연구에서 밝힌바와 같이 소득중심의 부과체계일원화를 위한 기반은 마련되었다고 할 수 있다.
둘째, 이는 건강보험의 지속가능성과도 직결된다. 보험료에 대한 국민수용성이 지금처럼 낮은 상태에서 보장성 확대를 기대하기는 어렵다. 노인인구 급증 등으로 재정지출이 대폭 증가할 수밖에 없는 구조에서, 보험재원의 근간인 보험료의 부과체계 일원화는 국민의 수용성 제고와 더불어 건강보험의 신뢰도를 획기적으로 높일 것이다. 즉 건보공단이 보유한 직장, 지역가입과의 소득자료를 중심으로 한 보험료 부과체계를 기본적 모형으로 하되, 추가로 일부 소비세 등에 의해 재원을 충당하면 될 것이다.
셋째, 만일 지금처럼 근로소득에만 보험료를 부과한다면 조세저항은 불 보 듯 뻔하며, 보험료가 인상될수록 기업부담을 가중시켜 가격경쟁력이 약화될 것이다. 우리 기업들이 독일, 프랑스 등과 같이 15%, 혹은 그 이상의 보험료를 부담한다면 원가경쟁 악화는 물론, 고용과 생산성에도 악영향을 미치게 된다. 소득중심의 단일보험료부과체계는 저출산, 고령화로 인한 부담자 감소 및 수혜자 증가라는 여건 하에서 국민이 수용 가능한 보험료 인상을 포함한 보험재정의 안정적 마련을 가능하게 해줄 것이다. 이와함께 OECD수준의 보장률과 양질의 의료서비스 제공을 달성하는 토대로서 '한국식 건강보험 롤 모델'의 길을 열 것이다.
강암구 우송대 간호학과 교수
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