금감원, 질병·상해 보장 보험 관련 분쟁 안내
치아 직접 빼고 치과 찾아도 보험금 수령 못 해
게티이미지뱅크
김모씨는 10년 전 치료받은 임플란트가 깨져 최근 치과를 찾아 치료를 받았다. 임플란트 보험에 가입했던 김씨는 수리비용에 대한 보험금을 청구했지만 지급이 거절됐다. 치아보험 약관에서는 임플란트, 크라운, 브리지와 같은 치아수복물 또는 치아보철물을 '수리·대체하는 경우' 보험금을 지급하지 않는 사유로 정하고 있기 때문이다.
금융감독원은 3일 질병, 상해, 간병 등을 보장하는 상품과 관련해 최근 보험 가입자와 보험 회사 간 자주 발생하는 분쟁을 안내했다.
이모씨는 치아가 흔들리자 스스로 치아를 뽑은 후 치과를 방문해 임플란트 치료를 받았다. 이후 보철치료비 보험금을 청구했지만 보험금 지급이 거절됐다. 치아보험 약관에는 보험금 지급 사유로 '치과의사에 의해 병원에서 발치 진단을 받고 보철치료를 받는 경우'만 정하고 있기 때문이다.
정상적으로 진료를 받고 치료를 받아도 보험금을 받지 못하는 경우도 있다. 신모씨는 보험 가입 전 어금니 충치로 크라운 치료가 필요하다는 소견을 받았다. 이후 보험을 가입한 다음 치료를 받고 보험금을 청구했지만, 보험회사에서는 지급할 수 없다는 답이 돌아왔다. 치아보험 약관에는 '이미 충치나 치주염으로 치료가 필요한 상태에서 보험 가입 후 치료를 받는 경우는 보상할 수 없다'는 규정이 있었던 탓이다.
상해를 입어 입원 치료를 받는 중 보상받을 수 없는 보험도 있다. 문모씨는 지하철 출입문에 끼이는 사고로 어깨 회전근개파열 등의 상해를 입고 이를 치료하기 위해 병원에 입원했다. 입원 기간이 길어지면서 문씨는 소화불량, 역류성 식도염 등 질병도 발생해 이에 대한 치료를 병행했다.
문씨는 보험회사로부터 상해입원일당을 수령한 후 질병입원일당을 추가로 청구했지만 이중 질병입원일당 지급은 거절됐다. 약관에서는 질병의 치료를 '직접적인 목적으로 입원했을 경우'에만 질병입원일당 지급 대상으로 정하고 있다. 질병치료를 위한 입원 필요성이 인정되지 않으면 질병입원일당 보험금을 받을 수 없다는 얘기다.
금감원은 "보험가입자는 약관상 보험금 지급 사유와 부지급 사유(면책사유)를 꼼꼼히 살펴 보험금 청구 시 불이익이 없도록 주의할 필요가 있다"고 말했다.
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