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보험업계의 백내장 실손보험금 지급 심사가 깐깐해지면서 지난해부터 보험사와 소비자 간 분쟁이 불거졌고 대규모 소송전으로 이어졌다.
대부분 보험사는 수정체 혼탁도가 4등급 혹은 5등급 이상인 경우에만 백내장 수술 실손보험금을 지급하기로 했는데, 이에 해당하지 않으면 백내장 수술이 필요하지 않다는 이유에서다.
한국소비자원이 지난 4월 공개한 실손보험금 미지급 피해 구제 신청 사례 가운데 보험사가 내세운 백내장 수술 보험금 거부 이유 91.4%가 ‘수술 필요성 불인정(67.6%)’ 또는 ‘입원 필요성 불인정(23.8%)’이었다. 한국소비자원에 접수된 전체 실손보험금 미지급 피해 사례 33.4%가 백내장 수술 관련이었다.
이런 가운데 보험사는 실손보험 가입자에게 백내장 수술 관련 환자 부담금과 비급여 진료비를 지급하라는 법원 판결이 나왔다.
19일 ‘실손보험 소비자권리찾기 시민연대(실소연)’에 따르면 최근 부산지방법원은 백내장 수술 보험금 지급을 거부한 보험사에 환자 부담금과 비급여 진료비 등 모두 1,262만3,616원을 지급하라고 선고했다.
부산지방법원(판사 이영갑)은 지난 4월 가입자 A씨가 백내장 수술 실손보험금 지급을 거절한 B보험사를 상대로 제기한 소송에 대해 원고 승소 판결을 내렸다.
2012년 B보험사 실손보험을 가입한 A씨는 2022년 7월 ‘노년 백내장’으로 두 눈에 수정체 초음파 유화술 및 다초점 인공 수정체 삽입술 등 치료를 받고 보험금 1,402만 원 지급을 보험사에 청구했지만 거부됐다.
B보험사는 A씨에게 시행된 수술은 ‘안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력 교정술’에 해당한다고 주장했다. 또한 병원에 입원해 치료를 받으면 보험금이 지급되는 상품인데, A씨는 입원 치료가 아니므로 보험금 지급 책임을 지지 않는다고 했다.
재판부는 이에 대해 “백내장으로 혼탁해진 수정체를 제거하고 다초점 인공 수정체를 삽입하는 것은 백내장이라는 질병을 치료하는 과정에서 시력 개선 효과가 있지만, 백내장 수술이 단순히 ‘외모개선 목적 치료로 인해 발생한 의료비’로 보기는 어렵다”며 “의료 기술 발달에 따라 백내장이라는 질병을 치료하는 과정에 시력 교정 효과가 부수적으로 생기는 것”이라고 판단했다.
재판부는 또한 입원 치료가 아니라는 보험사의 주장도 인정하지 않고, A씨는 ‘입원 관찰이 반드시 필요한 환자’라는 담당 의사 진료 소견을 받아들였다.
재판부는 이에 따라 B보험사 주장을 인정하지 않고 A씨에게 ‘본인 부담금’과 ‘비급여’ 부분 합계액 중 90%에 해당하는 1,262만 원을 지급하라고 판결했다.
정경인 실소연 대표는 “백내장 보험금 분쟁에서 환자 손을 들어준 재판부 결정을 존중하고 매우 환영한다”며 “현재 진행 중인 실소연의 보험금 부지급 소송도 현명한 판결이 나와 선의의 피해자가 구제받길 바란다”고 했다.
정 대표는 “실손보험 미지급 사태 해결을 위해 정부 당국이 더 적극적으로 나서야 한다”고 했다. 지난 5월 공정거래위원회가 현장 조사에 착수했지만 금융위원회나 금융감독원 같은 금융 당국 대응은 지지부진하다는 것이다.
정 대표는 “선량한 실손보험 가입자가 입은 피해를 복구하고 거대 보험사의 일방적인 전횡을 견제하려면 정부 당국이 더 분명한 의지로 실천에 나서야 한다”고 강조했다.
한편, 실소연이 진행하는 ‘백내장 보험금 부지급 공동 소송’ 참여자도 1,800명을 넘어섰다.
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