금감원, '보험사기 예방 모범 규준' 개정 예고
치료근거 제출거부 등 조사대상 선정 원칙 포함
정당한 보험금 청구엔 소비자 권리 강화
게티이미지뱅크
앞으로 타 지역 환자 비중이 50%를 넘는 의료기관은 금융당국의 보험사기 조사대상에 오를 수 있다. 백내장 과잉진료 등으로 실손의료보험(실손보험) 누수가 심각해지자 금융당국이 칼을 빼든 것이다.
금융감독원은 27일 ‘보험사기 예방 모범규준’ 개정을 예고했다. 다음 달 7일까지 홈페이지에 사전예고한 뒤 접수된 의견을 검토해 개정안을 확정·시행할 계획이다.
이번 개정안의 주요 내용은 보험사고 조사대상을 선정하기 위한 ‘5대 기본원칙’을 마련한 것이다. 5대 기본원칙에는 △치료근거 제출거부 △신빙성 저하 △치료·입원목적 불명확 △비합리적인 가격 △과잉진료 의심 의료기관이 포함됐다.
보험사고 조사대상 선정 5대 원칙. 금융감독원 제공
예를 들어 원거리 지역 환자의 비중이 50%를 초과하는 병·의원은 앞으로 조사대상이 될 수 있다. 일부 의료기관이 전문브로커를 고용해 타 지역에서 백내장 환자를 모아 오는 등의 영업을 자행하자 금융당국이 이를 집중적으로 들여다보기로 한 것이다.
이외에도 △정당한 사유 없이 치료근거 제출을 거부·방해하는 경우(치료근거 제출거부) △환자상태·검사결과·의무기록의 불일치로 신빙성이 의심되는 경우(신빙성 저하) 등도 금융당국의 조사를 받을 수 있다.
금융당국은 해당 요건에 포함되는 사례나 의료기관은 추가 질병치료 근거 확보, 의료 자문 등을 통해 보험금 지급사유가 정당했는지 살펴볼 예정이다. 이 과정에서 분쟁이 발생하면 제3의 의료기관 판단을 거쳐 보상 여부를 결정하고, 보험사기 의심 건은 수사를 의뢰할 방침이다.
반면 정당한 보험금 청구의 경우에는 소비자 권리가 강화된다. 보험사는 보험금 지급이 지연될 경우 이자를 지불해야 하고, 보험금을 삭감하거나 지급하지 않을 때에는 반드시 그 사유를 밝히고 피해 구제 절차를 안내해야 한다.
금감원 관계자는 “소비자의 정당한 보험금 청구에 대해서는 그 권리를 적극적으로 보호하되 보험사기가 의심되는 과도한 의료 행위는 관리 감독을 강화할 것”이라고 말했다.
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