[해 넘기는 '실손 위기']?
<하>실손, 변해야 산다
일부 의료기관은 정부가 건강보험의 보장 범위를 늘리면 그 보장 범위를 벗어나는 새로운 비급여 치료를 시행하거나, 기존 비급여 항목의 양과 가격을 늘리는 꼼수를 부리고 있다. 게티이미지뱅크
#. 직장류(직장과 질 사이의 벽이 얇아져서 배변장애와 변비를 일으키는 질환)를 앓고 있는 A(60)씨는 부산 모의원에서 2018년부터 매년 초음파 검사를 받고 있다. A씨가 2018년 7월 당시 '건강보험 비급여 항목'이던 비뇨기 초음파를 받고 보험사에 청구한 실손의료보험금은 80만원이었다.
그런데 2019년 2월 비뇨기 초음파가 '급여 항목'이 된 이후에도 A씨의 청구비는 그대로였다. 해당 의원이 비뇨기 대신 비급여인 여성생식기 초음파로 항목을 바꿨기 때문이다. 2020년 2월 여성생식기 초음파도 급여화되자 이번엔 역시 비급여인 후복막 초음파로 변경했다. 정부가 세금을 들여 건강보험의 보장 범위를 계속 확대했음에도, 결국 보험사가 A씨에게 지급한 비급여 진료 보험금은 3년째 변하지 않았다.
이 사례는 국내 실손보험이 지속가능성을 의심받는 근본적 원인을 단적으로 보여준다. 정부가 건강보험의 보장 범위를 확대하며 실손보험 가입자와 보험사의 부담을 낮추려고 유도하고 있지만, 정작 일선에선 일부 악덕 병의원과 환자들이 고가의 비급여 진료를 계속 늘리고 있기 때문이다.
실제 정부가 일명 '문재인 케어'를 도입하며 크게 줄어들 것으로 예측한 보험사들의 실손보험금 지출 부담은 거의 변화가 없거나 오히려 증가한 것으로 나타나고 있다. 전문가들은 건강보험 보장성 강화 정책이 실손보험료 인하로 이어지려면 비급여 진료에 대한 철저한 관리대책이 반드시 병행돼야 한다고 지적한다.
문케어 도입 후 실손보험 반사이익 사실상 '전무'
10일 보험업계에 따르면, 건강보험 보장 범위 확대 정책인 문재인케어 도입 이후 실손보험사들이 얻은 '반사이익(건보 보장성 강화로 실손보험금이 줄어드는 정도)'은 사실상 전무한 것으로 드러났다.
정부는 문재인 케어의 효과를 실손보험료에도 반영하겠다며 실손보험사의 반사이익 추산치를 측정해왔다. 2017년 출범한 공·사보험 정책협의체는 이듬해 추산치 6.15%를 반영해 실제로 보험료를 인하하기도 했다.
하지만 한국개발연구원(KDI)의 올해 연구 결과, 보험금 감소 효과는 1% 안팎에 그쳐 사실상 반사이익이 없는 것으로 드러났다. 심지어 지난해는 0.6%에 불과했다. 이는 정부가 문재인 케어 완료 시점인 2022년 보험금 감소 규모로 예측한 13.1%에 한참 모자란 수준이다.
실손의료보험 청구금액 현황
관건은 '비급여 모럴해저드' 관리
이는 정부가 건강보험 보장 범위를 늘리는 사이, 일부 병의원의 ‘과잉 진료’와 의료 소비자의 ‘과다 치료’가 오히려 더 심각해졌기 때문이다.
보험연구원이 이달 발표한 ‘실손의료보험 청구 특징과 과제’를 보면, 올해 상반기 의원급 진료기관의 비급여 진료 청구금액(1조1,530억원)은 3년 전인 2017년 상반기(6,417억원)보다 79.7%나 급증했다. 올해 상반기 1인당 비급여 청구금액(43만2,000원)도 2017년 상반기(37만9,000원)보다 증가했다. 상위 10% 보험금 청구자가 전체 보험금의 절반을 가져가는 문제도 여전했다.
전문가들은 결국 정부의 정책 판단과 현장 관행 개선을 포함한 실손보험의 근본적인 변화가 절실하다고 지적한다. 특히 최우선 과제로는 의료기관의 비급여 항목 관리가 꼽힌다.
정성희 보험연구원 연구위원은 “국민의료비 절감을 위해서라도 비급여 의료에 대한 보다 적극적인 정책이 마련돼야 한다"며 "보건복지부 등 정부기관이 비급여 코드 표준화 범위를 넓히고 가이드라인을 제공해 비양심적 기관에 대한 심사를 대폭 강화해야 한다”고 강조했다.
김창기 고려대 경영대학 교수는 “의료계의 과잉진료를 막을 견제장치를 확보하지 못하면 효과를 보기 어렵다"며 "일부 가입자의 도덕적 해이를 막기 위한 정부 차원의 조치도 필요해 보인다"고 말했다.
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