강남 이비인후과 50여명 감염
개봉한 수액 재사용 원인 결론
지난해 서울 서초구 박연아 이비인후과 환자 50여명에게 발생한 비결핵항산균 집단감염 관련 역학조사 결과, 감염 원인은 개봉한 수액(주사 용수)을 다시 쓰는 등 주사제 사용 관리 부실 때문인 것으로 보건당국이 최종 결론지었다. 이대목동병원 신생아 사망사건과 강남 피부과 집단 패혈증 사고에 이어 또다시 확인된 의료기관의 주사제 감염관리 부주의 사고여서 대책 마련이 시급하다는 지적이 나온다.
4일 질병관리본부에 따르면 지난해 7월15일부터 9월25일 사이 박연아 이비인후과에 내원한 환자 51명은 S제약 ‘리오마이신 0.5g’ 1바이알(병)과 H사 ‘주사용수 2㎖’가 섞인 근육주사를 맞고 비결핵항산균에 감염돼 주사 부위 통증, 부종, 붉어짐, 열감 등 이상반응을 호소해왔다. 감염 경로 역학 조사 결과 파우더 형태인 리오마이신에 주사용수 2㎖를 섞어 녹인 후 주사하는 과정에서 주사용수를 재사용한 것으로 확인됐다. 주사용수는 1바이알 용량이 20㎖로 1회 사용 후 폐기가 원칙인데 2,3일간 반복 사용한 것이다. 이형민 질본 의료감염관리과장은 “동일 약품이 공급된 다른 의료기관에서는 이상반응이 확인되지 않았고 원제품에 대한 무균검사 결과도 문제가 없었다”며 “주사제 용수를 재사용한 영향이 가장 크고 주사제 준비, 투여행위 등 관리 과정상 문제로 오염이 발생한 것으로 본다”고 말했다. 사고 이후 박연아 이비인후과는 폐업했지만, 피해 환자들은 피부염증을 호소하는 등 수개월째 고통 받는 것으로 전해졌다.
감염관리실 설치 10월 의무화
중소병원ㆍ의원은 여전히 무방비
의료기관들의 주사제 감염 관리 의무 소홀로 인한 안전사고가 잇따르면서 보건당국의 고민도 커졌다. 오는 10월부터 150병상 이상 병원급은 감염관리실 설치가 의무화되지만, 전담인력을 두기 어려운 대다수 중소병원과 의원급은 감염관리가 취약할 수 밖에 없다. 실제 서초구 보건소 관계자는 “의료감염 예방을 위해 안전한 주사 실무, 소독과 멸균 등 기본을 잘 지키는 것은 의료기관 자율점검 사항”이라며 “현행 의료법상으로 관리 감독을 하는 데는 한계가 있다”고 말했다. 이와 관련 이 과장은 “6월 중 발표할 의료감염 예방관리 종합대책에서 보완책을 마련하겠다”고 말했다.
김지현 기자 hyun1620@hankookilbo.com
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