금융소비자연맹이 최근 자문의사를 이용한 보험사의 보험금 후려치기에 대해 소비자주의보를 발령했다. 보험사들이 약관에 따라 피보험자에게 보험금을 지급할 때, 자사가 임명한 자문 의사의 의견을 토대로 지급금을 낮춘다는 것이다.
금소연에 따르면 보험회사들은 자문의를 이용해 보험금을 깎는데 몰두했다. 피보험자가 전문의의 진단서를 근거로 보험금을 청구해도 자문의의 주장에 따라 지급금을 하향 조정하고 있는 것이다. 만약 피보험자가 이에 불응하여 제3병원에서의 재진찰 등을 요구하면 보험사는 자신들이 원하는 병원으로 유도하거나 화해신청팀을 이용해 피보험자를 압박·회유하고 있다는 진단이다.
이에 대해 금소연은 두가지 사례를 공개했다.
< 사 례 1 >
삼성생명에 가입한 김씨는 2014년 6월 25일 갑자기 쓰러져 포항00병원에 입원했다. 김씨는 병원에서 급성뇌경색(I639)으로 진단을 받고 삼성화재와 삼성생명에 진단보험금을 신청했다. 이에 삼성화재는 바로 보험금을 지급했으나 삼성생명은 보험금지급을 거부했다. 보험사가 실제 진찰이 아닌 자사 자문의의 의견서만을 근거로 환자가 급성뇌경색이 아닌 열공성 뇌경색(I69)이라고 주장한 것이다.
< 사 례 2 >
삼성생명 계약자인 구씨는 2014년 8월 5일부터 10월 7일까지 총 65일간 다발성관절염(족관절, 견관절, 슬관절)과 감기몸살, 단순포진, 경추근막통으로 병원에 입원해있었다. 구씨는 보험사에 65일치, 530만원의 입원비를 청구 했다. 그러나 삼성생명은 60%인 315만원만 지급하겠다고 나섰다. 자사 자문의가 너무 오래 입원했다는 소견을 밝혔다는 것이다.
금소연은 이런 문제에 대한 해결책으로 금융감독원의 입장 변화를 요구했다. 좀 더 소비자 친화적이어야 한다는 것이다. 피보험자의 보험금 청구는 직접 피보험자를 치료한 전문의의 진단서를 근거로 해야 할 것이다. 따라서 피보험자가 주장하는 보험지급액이 자문의의 주장을 반영한 보험사측 지급액보다 신뢰도가 높아야 한다는 것이다.
질병의 진단 오류에 따른 피해금액이 진단 병원이 아닌 피보험자에게 전가되는 상황도 문제로 지적했다. 피보험자가 이미 치료비를 지불한 상황에서 추후 보험지급액이 치료비보다 적게 책정된 경우 현재는 차액을 고스란히 피보험자가 떠안아야 한다. 그런데 만약 담당의사가 오진을 했다면 피보험자가 그 피해를 뒤집어 쓸 필요는 없다는 것이 금소연의 주장이다.
금소연의 오중근 본부장은 "금감원이 보험사들의 횡포로 피해를 입는 소비자의 권익에 좀 더 무게를 실어주기를 바란다"고 촉구했다.
이에 대해 금감원 관계자는 "보험 사기가 사회적인 문제로까지 거론되는 가운데 보험사들이 보험금 지급에 신중한 것은 어쩔 수 없다"며 "다만 금감원은 소비자 권익 보호가 최우선 과제인 만큼 약관이나 법에서 벗어난 보험사는 철저하게 조사하고 제재할 것이다"고 말했다.
또 보험금 축소로 인한 피보험자의 피해에 대해서는 "부당하다고 생각하지만 의사의 문제에 대해 조치를 취하는 것은 복지부 소관이다"며 "의사와 보험사가 같은 자료로 같은 판단을 내려 공정한 보험금을 지급할 수 있도록 하겠다"고 밝혔다.
김재웅 기자 jukoas@sporbiz.co.kr
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