올해로 제도 도입 35년을 맞은 건강보험은 세계에서 가장 단기간에 전국민 의료보장을 실시하고 국민의 기대수명을 선진국 수준인 80.5세로 높이는 등 성공사례로 손꼽혀 왔다. 그러나 최근 보험재정이 적자와 흑자를 반복하며 불안정한 상태를 보이고 있으며, 급증하는 진료비는 건강보험제도의 지속가능성을 위협하고 있는 실정이다.
전문가들은 경제의 저성장 추세와 인구 고령화를 감안할 때 보험급여비의 증가가 경제성장을 더욱 앞지를 것으로 예상하고 있으나, 이에 따른 재정위기를 타개할 수단이 마땅치 않다는 것이 문제다.
국민건강보험공단이 1월 건보 쇄신위원회를 출범시킨 것도 이러한 위기상황을 극복하고 지속가능한 건강보험 제도운영 방안을 모색하기 위함이다.
'실천적 건강복지 플랜' 만이 위기의 건강보험 해결책이라고 본다. 내용은 이렇다. 첫째, 재정누수가 없는 건강보험시스템을 구축. 급여결정과 재정책임의 이원화 구조를 개선해야 한다. 현재의 건보 급여지불시스템은 건강보험심사평가원이 보험적용대상을 정하고, 건강보험공단은 그 결정에 따라 돈만 지급하는 이원화된 구조이다. 이는 보험급여 결정에 관련자들의 영향력이 작용하지 않도록 만든 장치이지만, 오히려 건보의 재정건전화에 심각한 장애가 되고 있다. 지출에 관한 의사결정을 보험자(건강보험공단)가 책임지지 못하고 외부결정에 의해 재정책임만 떠안는 구조이기 때문에 책임있고 올바른 보험자의 역할 수행을 어렵게 한다. 지출에 대한 결정과 지급 구조를 일원화하면 보험급여 결정과정에서 국민의 요구와 부담능력, 재정상황, 급여의 적정성과 가격 등을 반영할 수 있게 되어 종합적인 재정관리가 가능해진다. 이를 통해 향후 5년간 6조원이상 재정절감을 기대할 수 있다.
둘째, 적정부담·적정급여를 통한 보장성 확대다. 최근 몇 년간 보험료율은 올랐지만 보장성은 2009년보다 1.3% 낮아진 62.7%이다. 보장성 확대는 결국 재원의 문제이다. 하지만 보험료에 대한 적정한 부담과 급여의 적정성을 확보하면 향후 5년간 36조6,000억원의 재원 마련이 가능하다. 보험료 부과방법 개선을 통해 23조3,000억원, 예방·건강검진서비스 강화를 통해 8조5,000억원, 지출합리화를 통해 6조2,000억원의 재원을 마련할 수 있다.
셋째, 보험료 부과 재산이 아닌 소득기준으로 일원화다. '실천적건강복지플랜'의 가장 특징은 복잡한 보험료 부과방식을 일원화하자는 것이다. 현재의 부과체계는 건보제도가 시작되었던 1977년, 정부의 소득파악율이 10%에 불과했던 35년전 제도 기반을 그대로 유지하고 있다. 실제로 보험료 부과과정에서 보면, 실직이나 은퇴로 소득이 없거나 감소한 사람이 집과 자동차 등의 재산으로 인하여 이전보다 많은 보험료를 부담하기도 하고, 재산이 많은 노인이 자녀의 직장보험에 편입되어 보험료를 한 푼도 내지 않기도 한다. 공단이 접수한 민원 중 약 82%가 보험료 관련 민원이라는 것만 봐도 보험료 부과체계에 대한 국민들의 불만을 짐작할 수 있을 것이다.
이런 잘못된 부과체계를 재산이 아닌 소득에 보험료를 부과하는 방식으로 일원화하고 더 나아가 소득을 기반으로 하는 소비에 간접세 형태의 보험료를 부과해야 한다. 이렇게 보험료 부과체계가 개선되면 국민들의 보험료에 대한 이해와 수용성이 높아지고 가입자간의 불형평성이 개선되어 사회적 연대성이 강화될 것이다.
우리나라 건보제도를 세계가 높이 평가하고 있지만 상당한 위기에 처해 있는 것도 사실이다. 건강보험의 새로운 비전과 목표를 위해 실천가능한 문제에 대한 해법이 제시돼야 하며, 궁극적으로는 의료비 걱정없는 세계 1등 건강나라를 위해 모두가 지혜를 모아야 한다.
이태형 국민건강보험공단 서울지역본부장
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