2002년 7월 미국립보건원(NIH)이 호르몬대체요법의 장기복용 부작용을 경고한 이후 국내에서도 치료여성의 74%가 복용을 중단했다. 미국에선 복용 중단 1년 후 여성들의 골밀도가 3.2%나 떨어진 것으로 조사됐다. 최근 산부인과와 내과 의사들은 골다공증 치료를 어떻게 하고 있는가. 호르몬치료법을 대체하기 위해 개발된 새로운 치료법도 함께 알아본다.
■ 원인·예방법
한국인의 평균 수명이 선진국 수준인 79세에 육박하면서 골다공증에 의한 골절은 더욱 증가할 것으로 보인다. 골다공증은 폐경 후 여성의 삶의 질을 떨어뜨리는 질병이다. 50세 이상 골다공증 환자는 매년 늘어 1995년 15%였던 것이 2010년 27%, 2020년 35%로 예상된다.
아시아 골다공증 급증 예측 2001년 대한폐경학회 보고에서도 55세 이상의 여성 20%에서 척추 골다공증, 17%에서 대퇴부 골다공증을 보고했다. 특히 아시아에서 2050년 대퇴부 골절환자만 560만명에 이를 것으로 예측된다. 세계보건기구도 21세기 발생할 전세계 대퇴부골절의 절반이 아시아에서 발생할 것으로 예측했다. 일반적으로 골다공증의 90% 이상이 폐경으로 인한 것이나 연령이 높을수록 운동량, 칼슘 및 비타민D 부족 등이 중요한 원인을 차지한다. 특히 대퇴부 골절은 노인들이 가장 두려워하는 병으로 골절시 1년내 사망률은 30%에 육박한다. 즉 골다공증 골절은 예방이 중요하며 다른 성인병과 마찬가지로 생활습성과 유전적 요인이 영향을 끼친다.
골다공증 예방 태아부터 과거 골다공증은 폐경기에만 발생하는 것으로 여겼으나 이제는 폐경 전 최고 골밀도를 매우 중시한다. 폐경 후 5년까지는 누구나 빠르게 골밀도가 소실되지만 폐경시점에서 낮은 골밀도를 가진 사람이 골절을 일으키기 쉽다. 최고 골밀도는 사춘기때 60%가 형성되므로 사춘기를 전후한 20대 골밀도가 매우 중요하다.
최근 노년기 골밀도는 태아시기에 결정된다는 새로운 보고까지 있다. 저체중아에서 골다공증 발병률이 높다. 즉 골다공증은 태아때부터 예방을 해야 한다는 뜻이다. 많은 성인병이 태아 건강과 관련이 깊으므로 임신부들은 임신중 건강관리에도 노력해야 한다.
유제품 칼슘 가장 흡수 잘돼 칼슘은 골다공증 뿐만 아니라 심장혈관질환, 고혈압, 임신중독증, 월경전증후군 및 대장·직장암의 예방효과가 있다. 서구인은 폐경후 하루 1,000∼1,500㎎의 칼슘을 권장한다. 우리나라의 최소요구량은 700mg인데 전 연령층에서 평균 500mg 이하를 섭취하고 있다. 2,500mg이상 섭취하면 신장결석 위험이 있으나 1,500∼2,000mg은 안전하다.
뼈 속 깊이 들어가는 가장 양질의 칼슘은 유제품이다. 외국에선 총섭취량의 70% 이상을 유제품에서 섭취하지만, 우리는 도시에서 43%, 농촌에서는 34%만 유제품에서 섭취한다.
한국인이 좋아하는 쌀밥, 국수, 고기류, 흰색 채소에는 칼슘이 적고 식물에서 섭취한 칼슘은 흡수가 잘 안 된다. 인성분이 많은 스낵, 패스트푸드 등도 칼슘대사이상을 초래하기 쉽다. 특히 우리나라의 노인의 경우 만성위염이 많고 위축성위염인 경우 위산분비가 불량해 칼슘흡수가 떨어진다.
게다가 음식을 짜게 먹는 한국인들은 소변중 칼슘 배설이 높다. 또한 1g의 육류는 1mg의 칼슘을 배설시킨다. 한잔의 커피는 약 3mg의 칼슘을 배설시키지만 밀크와 함께 마시면 상쇄할 수 있는 것으로 보고있다.
하루 20분 햇빛 쬐어야 칼슘이 장에서 흡수되기 위해서는 비타민D 섭취가 필수적이다. 체내 비타민D의 90∼100%가 햇빛에 의해 형성되는데 노인은 피부노화로 피부 비타민D 합성이 20대의 4분의 1로 떨어진다. 또 노인은 신장에서 활성비타민형성과 칼슘흡수도 낮다.
비타민D가 풍부한 음식은 버터, 마른 버섯, 계란노른자, 간, 기름진 생선 등이나 고지혈증을 일으킬 가능성이 높다. 그러므로 오후 3시 이전 야외에서 하루 15∼20분의 직사광선을 쬐는 것이 필요하다. 우유에 민감한 사람은 저지방 비타민D 보강우유를 먹거나 소량씩 밥과 같이 섭취하면 무난하다.
식물성 호르몬과 운동 대두문화권에 속하는 우리나라 사람은 식이성 여성호르몬으로 명칭되는 아이소플라빈의 혈중농도가 미국인보다 10배 이상 높다. 두부, 콩나물, 된장 등에 많은 식이성 에스트로젠은 항암 및 항심혈관질환효과, 골다공증을 위시한 갱년기증상을 완화시키는 것으로 알려졌으나 혈중농도와 성인병과의 관계는 명확하게 밝혀지지 않았다.
반면 운동은 골밀도를 유지하고 심폐기능을 향상시켜 성인병을 예방하는 데 매우 중요하다. 보행거리와 골밀도의 관련성은 잘 알려져 있다. 일반적으로 운동시간은 30∼40분에서 차츰 시간을 늘려 60분으로, 운동빈도도 주 3회에서 점차 4∼5일로 늘린다. 운동강도는 약간 힘들다고 느낄 정도나, 맥박이 분당 약 110∼130회 정도로 권장된다. 조깅보다는 장시간의 빠른 보행이 효과적인 것으로 알려져 있다. 관절이 불편하거나 거동이 불편한 경우는 수영이나 실내 척추운동이 좋다.
박기현 연세대의대 세브란스병원 산부인과
■ 최신 치료법
골다공증은 골격강도가 약해져 골절의 위험이 높아지는 질환이다. 골격질환 중 가장 환자가 많으나 질병 초기에는 증상이 없어 골절이 발생한 후에야 치료를 시작하는 경우가 흔하다. 골밀도 측정치에 따라 정상, 골감소증, 골다공증으로 나뉘며, 골다공증에 골절이 동반되면 심한 골다공증이라고 한다. 우리나라는 폐경기 전후 여성의 약 40%가 척추 골감소증이나 골다공증을 겪고 있다. 최근 골다공증 환자의 약 20%는 남성이나 젊은이라는 새로운 사실도 밝혀지고 있다.
치료제는 골소실 억제제 골다공증은 폐경후 골다공증과 노인성 골다공증으로 나눌 수 있다. 폐경후 골다공증은 주로 골소실이 많아져 발생하고, 65∼70세 이후 발생하는 노인성 골다공증은 골형성이 줄어 생긴다. 따라서 폐경후 골다공증에는 골소실을 억제하는 약을, 노인성 골다공증에는 골형성 촉진제가 적합하다. 그러나 현재 사용되는 약제는 모두 골소실 억제제다. 여성호르몬(에스트로겐), 칼슘, 칼시토닌, 비타민 D 등이 사용되어 왔고 최근 알렌드로네이트, 랄록시펜, 리세드로네이트 등이 추가됐다. 골형성 촉진제로는 유일하게 부갑상선호르몬이 2002년 말 미 식품의약국(FDA) 승인을 받아 미국에서 사용되고 있다.
여성호르몬 대체요법의 변화 폐경 직후 여성들은 골다공증 예방·치료뿐 아니라 갱년기증상의 치료, 심혈관질환 예방을 위해 여성호르몬 대체요법을 써 왔다. 그러나 장기복용에 대한 부작용 논란은 끊임없이 제기돼 왔다. 지난해 7월 미국의 대규모 연구에서 에스트로겐과 황체호르몬(자궁내막암 예방을 위해) 병용 환자 중 투약 5.2년이 지나자 유방암 위험이 기준 이상으로 높아져 연구 일부가 중단됐다. 그러나 에스트로겐만 사용하는 여성들은 계속 복용 중이다.
연구 결과 유방암의 상대 위험도는 26%, 심혈관질환은 29%, 뇌졸중은 41% 증가하였으나 사망률은 전체적으로 증가하지 않았다. 반면 대장암은 37%, 대퇴골절은 36% 감소했다. 절대 위험도를 보면 매년 1만명당 침윤성 유방암은 30명에서 38명으로, 심혈관질환은 30명에서 37명으로 증가했고, 대장암은 16명에서 10명으로, 대퇴골절은 15명에서 10명으로 감소하여 개인의 위험도 증가는 비교적 작았다.
이후 폐경학회는 골다공증 예방을 위해 여성호르몬 대체요법은 폐경직후 수년간만 사용하도록 권고하고 있다. 심혈관 질환 예방 목적으로는 사용하지 않으며 갱년기 증상의 치료를 위해선 가능하면 저용량을 단기간 사용하도록 한다. 즉 갱년기 증상의 정도, 유방암 위험에 따라 환자가 치료법을 선택할 수 있다는 뜻이다.
연령, 성별과 관계없는 비스포스포네이트 노인성 골다공증이거나, 폐경기 골다공증이라도 유방암이 우려된다면 알렌드로네이트, 리세드로네이트 등 비스포스포네이트 계열의 약으로 골밀도를 증가시키고 골절을 감소시킬 수 있다. 이 약제들은 주로 뼈에만 작용하므로 유방암에는 영향이 없다. 남성 골다공증, 스테로이드 약물에 의한 골다공증 치료제로도 사용되며 일주일에 한 알씩 복용하는 약제도 있다.
위장에 음식물이 있으면 약물의 흡수가 현저하게 떨어지므로 아침 공복에 충분한 물과 함께 복용해야 하며 식도염을 예방하기 위해 복용 후 최소한 30분간 눕지 말아야 한다. 신장기능이 나쁘거나 위장질환이 심한 경우는 전문의와 상의해 복용여부를 결정하는 것이 좋다.
골격의 질을 향상시키는 랄록시펜 60대 전후 갱년기증상도 없고 완전한 노인성 골다공증도 아니라면 랄록시펜을 사용할 수 있다. 랄록시펜은 골격에는 에스트로겐과 유사한 효과가 있고 자궁내막암을 일으키지 않으며 유방암 발생위험도는 감소시킨다. 골밀도 증가효과는 현저하지 않으나 뼈의 질을 향상시켜 골절 위험을 낮추는 것으로 알려져 있다. 콜레스테롤이 감소하는 장점도 있으나 일부 안면홍조가 경미하게 증가하고 정맥혈전색전증의 발생도 잦아진다.
민용기 성균관의대 삼성서울병원 내분비대사내과
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